Острый лейкоз, представляющий собой группу заболеваний, характеризующихся быстрой пролиферацией незрелых кроветворных клеток, требует немедленного и агрессивного лечения. Основными методами терапии являются химиотерапия, направленная на уничтожение опухолевых клеток, и, в некоторых случаях, трансплантация стволовых клеток, чтобы восстановить нормальное кроветворение. Химиотерапия обычно делится на несколько этапов, включая индукцию ремиссии и консолидацию, что позволяет повысить шансы на успешное лечение.
Дополнительные меры могут включать поддерживающую терапию, такую как трансфузии крови и применение антибиотиков для профилактики инфекций. В современных клинических исследованиях также активно изучаются новые методы лечения, включая таргетную терапию и иммунотерапию, что открывает новые перспективы для пациентов с острым лейкозом. Важно, чтобы пациент находился под наблюдением опытной команды специалистов, что значительно увеличивает шансы на благоприятный исход.
Острый миелоидный лейкоз
Лейкоз, более известный как лейкемия, представляет собой патологию, затрагивающую костный мозг, и порой его называют «раком крови». При этом нарушается нормальный процесс образования крови: наблюдается избыточная выработка аномальных незрелых клеток крови, в основном предшественников лейкоцитов. Эти бластные клетки, размножаясь, заполняют костный мозг, что препятствует нормальному функционированию здоровых клеток крови и ведет к основным проявлениям заболевания.
Каждый тип клеток крови развивает свою индивидуальную линию, исходя из различий в предшественниках, что делит их на несколько категорий. Линия, отвечающая за лимфоциты, именуется лимфоидной, в то время как остальные лейкоциты относятся к миелоидной линии. На основе этого различают лейкозы, происходящие из предшественников лимфоцитов (лимфобластные, лимфоцитарные или просто лимфолейкозы) и из предшественников других кровяных клеток (миелобластные, миелоидные или миелолейкозы).
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ, острый миелобластный лейкоз, острый миелолейкоз, острый нелимфобластный лейкоз) — это заболевание, которое часто не наблюдается у детей, но его частота значительно возрастает с возрастом. Слово «острый» подчеркивает скорость прогрессирования болезни в отличие от хронического лейкоза. Название «миелоидный» указывает на то, что незрелые клетки, составляющие проявления болезни, принадлежат к миелоидной линии кроветворения, в основном это миелобласты и их производные, хотя могут быть и другие виды бластов.
В рамках классификации, разработанной франко-американско-британскими исследователями (ФАБ, FAB), выделяют 8 основных подтипов ОМЛ.
Некоторые редкие формы ОМЛ не входят в этот перечень. Подтипы ОМЛ с М3 по М7, обладающие уникальными названиями и особыми характеристиками, будут освещены в отдельных разделах нашего справочника.
Частота встречаемости и факторы риска
ОМЛ составляет около 15% всех случаев онкологических заболеваний в кроветворной системе у детей, что делает его менее распространенным, чем острый лимфобластный лейкоз. У детей младше 14 лет заболеваемость составляет около 0.6-0.8 случаев на 100 тысяч человек в год, однако после 40-45 лет наблюдается значительное увеличение случаев заболевания. Большинство пациентов с ОМЛ — это пожилые люди, и только 10% из них составляют дети, в отличие от острого лимфобластного лейкоза, который чаще встречается у детей.
В большинстве случаев нельзя определить конкретные причины возникновения ОМЛ. Тем не менее, некоторые факторы могут повышать риск его возникновения: влияние различных химических веществ, ионизирующее излучение (в том числе из-за лечения других заболеваний). В редких случаях болезнь наблюдается у близких родственников, что указывает на возможную генетическую предрасположенность. Однако конкретные генетические маркеры, способствующие развитию лейкоза, пока не удается выявить, и исследования по этому направлению продолжаются.
Некоторые заболевания, предшествующие ОМЛ, такие как миелодиспластический синдром, могут привести к развитию вторичного лейкоза. Кроме того, риск ОМЛ Возрастает в присутствии определенных генетических аномалий, таких как синдром Дауна, анемия Фанкони и другие.
Причины развития
Патогенез острого лейкоза до сих пор изучается, и окончательная причина его возникновения не установлена. Для начала разрушительного процесса роста раковых клеток обычно достаточно одной мутировавшей клетки, которая начинает бесконтрольно делиться, производя миллионы агрессивных клеток, вытесняющих здоровые.
К факторам риска можно отнести следующие:
- действие ионизирующего излучения;
- воздействие канцерогенных химических веществ, включая некоторые лекарственные препараты;
- вирусные инфекции (например, Т-лимфотропный вирус человека);
- выбросы от автомобилей;
- курение;
- искусственные вещества в продуктах питания;
- наследственная предрасположенность.
Признаки острого лейкоза
На ранних стадиях развития заболевания оно может протекать без ярко выраженных симптомов. Впоследствии, из-за ухудшения функций кроветворной системы, остро проявляются признаки инфекционных заболеваний; в связи с низким уровнем тромбоцитов возможны случаи гемофилии.
Больные начинают ощущать слабость, быструю утомляемость, одышку, а также проявления анемии. На этом этапе диагностические исследования выявляют изменение в количестве белых кровяных клеток. Кровь пациентов демонстрирует наличие недифференцированных клеток, которые составляют основную массу обнаруживаемых клеток.
Осложнения нередко проявляются через инфекции и язвенно-некротические болезни, которые наблюдаются более чем у половины больных.
Причины и факторы риска
Главной причиной острого лейкоза считается злокачественная трансформация гена стволовой клетки в костном мозге, запускающей процесс кроветворения. Неуправляемое размножение мутировавших опухолевых клеток нарушает кроветворение, постепенно вытесняя здоровые клетки злокачественными. К основным факторам, негативно сказывающимся на костном мозге и кроветворении, относятся:
- воздействие высоких доз радиоактивного излучения;
- влияние определенных типов химических веществ;
- Т-лимфотропные вирусы;
- курение и другие загрязняющие вещества в воздухе;
- наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям;
- состояния, связанные с иммунодефицитом.
Эти факторы характеризуются недостаточной активностью иммунной системы, что не позволяет вовремя распознавать и уничтожать злокачественные клетки после их появления.
Стадии
Классификация острого лейкоза делит течение болезни на три основных этапа:
- начальный, с невыраженной общей симптоматикой;
- развернутый, состоящий из фаз дебюта (атаки), ремиссии и рецидива либо выздоровления;
- терминальный, в котором нормальные клетки практически перестают производиться кроветворной системой, что приводит к резкому ухудшению состояния больного.
Заболевание диагностируется чаще всего в дебютной стадии развернутого острого лейкоза, когда костный мозг начинает активно производить бластные клетки. Успешные усилия онкологов-гематологов могут снижать количество клеток до 5% или менее. Если это состояние сохраняется в течение пяти лет, ремиссия считается полной, и пациент объявляется излеченным. При неполной ремиссии количество бластов в крови может затем вновь превысить 5%.
Лечение острого лейкоза
Острый лейкоз — это заболевание, где наблюдается образование злокачественного клона (бластных) клеток, происходящих от одной общей предшествующей клетки. Бласты проникают в костный мозг, постепенно вытесняя нормальные гемопоэтические клетки, что ведет к выраженному угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов также характерна бластная инфильтрация органов.
Острый лейкоз подразделяется на два типа: лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза может зависеть от следующих факторов:
- неизвестные причины (чаще всего);
- наследственные:
- синдром Дауна
- синдром Блума
- анемия Фанкони
- атаксия-телеангиэктазия
- синдром Клайнфелтера
- неполный остеогенез
- синдром Вискотта — Олдрича
- лейкоз у близнецов
- химические вещества:
- бензол
- алкилирующие препараты (например, хлорамбуцил, мельфалан)
- воздействие радиоактивного облучения
- предрасположенность к определенным гематологическим расстройствам (миелодисплазия, апластическая анемия)
- вирусы HTLV-I, которые провоцируют Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.
В последнее время в области лечения острых лейкозов достигнуты значительные успехи. Пятилетняя выживаемость варьируется в зависимости от типа лейкоза и возраста пациентов:
- ОЛЛ у детей — 65-75%;
- ОЛЛ у взрослых — 20-35%;
- ОМЛ у пациентов до 55 лет — 40-60%;
- ОМЛ у пациентов старше 55 лет — 20%.
Классификация
Различия между ОЛЛ и ОМЛ основываются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях данных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза жизненно важно для выбора терапии и прогноза.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ далее разделяются на несколько вариантов согласно классификации FAB (франко-американско-британская). Например, для ОЛЛ выделяют три подтипа — L1, L2, L3, а для ОМЛ — семь подтипов:
- М0 — недифференцированный ОМЛ;
- М1 — миелобластный лейкоз без созревания клеток;
- М2 — миелобластный лейкоз с неполным созреванием;
- М3 — промиелоцитарный лейкоз;
- М4 — миеломоноцитарный лейкоз;
- М5 — монобластный лейкоз;
- М6 — эритролейкоз;
- М7 — мегакариобластный лейкоз.
В зависимости от экспрессируемых антигенов, ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, каждый из которых имеет несколько подкатегорий, учитывающих зрелость (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Однако четкой корреляции между морфологическими и иммуннофенотипическими вариантами не наблюдается, за исключением того, что морфология L3 четко ассоциирована с В-клеточным лейкозом.
Лейкозы
Что касается ОМЛ, то для различия подтипов М0 — М5 иммунофенотипирование (определение экспрессируемых антигенов) не всегда оказывается достаточным. Поэтому дополнительно прибегают к специфическому цитохимическому окрашиванию. Для диагностики эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) нередко бывает достаточно только иммунофенотипирования.
Распространенность
Остром лимфобластном лейкозом (ОЛЛ) чаще всего заболевают дети в возрасте от 2 до 10 лет, причем максимальная встречаемость наблюдается в возрасте 3-4 лет. После этого заболеваемость начинает снижаться, однако после 40 лет вновь наблюдается рост случаев. ОЛЛ составляет около 85% всех лейкозов у детей, в то время как острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) чаще встречается среди взрослых, и его частота возрастает с каждым годом жизни.
Клинические проявления
Симптоматика лейкозов связана с инфильтрацией бластами костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется через бледность, общую слабость и одышку. Нейтропения может приводить к различным инфекциям. Тромбоцитопения проявляется в виде спонтанных кровоизлияний, таких как гематомы, а также носовые и маточные кровотечения, кровотечения из мест уколов и дёсен.
Также наблюдаются боли в костях, увеличение лимфатических узлов, а также увеличение печени и селезенки. Возможно затрудненное дыхание из-за наличия опухолевых масс в средостении, увеличение яичек и симптомы менингита. При ОМЛ часто встречается увеличение десен.
Обследование пациентов
Все пациенты с подозрением на лейкоз или с уже установленным диагнозом должны быть как можно скорее направлены на обследование и лечение в специализированные медицинские учреждения.
Поддерживающая терапия включает в себя трансфузии тромбоцитов и эритроцитов, применение свежезамороженной плазмы, а также антибиотикотерапию для профилактики инфекционных осложнений.
| Элементы | ОПЛ | ИПМ |
| Возраст | Ниже 1 года или свыше 10 лет | Старше 60 лет |
| Пол | Мужской | Мужчина или женщина |
| Лейкоцитоз | Свыше 50 • 10 9 /л | Свыше 50 • 10 9 /л |
| Нарушения в центральной нервной системе | Наличие бластов в спинномозговой жидкости | Бласты в спинномозговой жидкости |
| Ремиссия | Не наблюдается после курса индукционной терапии | Содержится более 20% бластных клеток в костном мозге после первого этапа лечения |
Основной задачей химиотерапии является достижение ремиссии, при которой количество бластов в костном мозге составляет менее 5%, а затем — устранение оставшихся бластных клеток с помощью консолидирующей терапии. Химиотерапевтические препараты влияют на способность злокачественных клеток делиться, а использование нескольких средств в комбинации усиливает терапевтический эффект и снижает вероятность формирования устойчивости бластов к лечению. Для профилактики и лечения нейролейкоза часто применяются эндолюмбальные инъекции метотрексата и краниальная радиотерапия.
Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная трансплантация может быть рекомендована при неблагоприятном прогнозе при острых лимфобластных лейкозах, а В первом рецидиве острых миелоидных лейкозов. Однако из-за нехватки подходящих доноров эту процедуру могут пройти не все пациенты.
Факторы, способствующие неблагоприятному прогнозу при острых видах лейкозов, перечислены в таблице.
Токсичность лечения
Ранние побочные эффекты могут включать рвоту, тошноту, воспаление слизистых оболочек, выпадение волос, нейропатии, а также нарушения функции печени и почек, значительное угнетение кроветворения.
Поздние токсические эффекты могут затрагивать различные органы:
- сердечно-сосудистая система — аритмии, кардиомиопатии;
- дыхательные органы — фиброз;
- эндокринная система — замедленный рост, гипотиреоз, бесплодие;
- почки — снижение клубочковой фильтрации;
- психическое состояние — эмоциональные и когнитивные расстройства;
- вторичные опухолевые процессы;
- катаракта.
Пациенты с диагнозом острый лейкоз должны находиться под наблюдением не менее десяти лет после завершения терапии. Внимательное отношение требуется к таким аспектам, как задержка роста и эндокринные нарушения у детей.
