«Классификация противотуберкулезных препаратов: как правильно принимать и эффективно лечить»

Противотуберкулезные медикаменты работают непосредственно против возбудителя болезни – микобактерии туберкулеза, известной как палочка Коха. Этот микроскопический организм, к сожалению, обладает высокой устойчивостью как в окружающей среде (например, может жить в воде до 5 лет), так и в организме людей.

Микобактерии не уничтожаются макрофагами – клетками, ответственной за поглощение и переработку чуждых веществ. Они способны переходить в так называемые L-формы, или персистирующие формы, которые значительно замедляют метаболизм внутри клеток и могут оставаться в «спящей» стадии в организме на протяжении десятилетий, активируясь вновь, когда обстановка станет благоприятной (например, при снижении иммунной реакции по разным причинам).

Палочки Коха способны быстро развивать устойчивость к лекарственным средствам, именно поэтому прекращать терапию при первых признаках улучшения нельзя. «Недоубитые» микробы могут не только снова размножиться, но и потерять чувствительность к тем препаратам, которые использовались в процессе лечения.

Эти характеристики возбудителя делают лечение туберкулеза, как легочных форм, так и при поражении других органов, длительным процессом, требующим применения сразу нескольких медицинских средств.

Переход на монотерапию крайне нежелателен – она неэффективна и может способствовать развитию лекарственной устойчивости.

• Изониазид
• Рифампицин
• Этамбутол
• Стрептомицин
• Пиразинамид
• Тиоацетозон
• Протионамид, Этионамид
• Канамицин
• Амикацин
• Капреомицин
• Циклосерин
• Рифабутин
• Пара-аминосалициловая кислота
• Фторхинолоны

Принципы лечения туберкулеза

Применение противотуберкулезных препаратов (химиотерапия) преследует три главные цели:

• предотвратить развитие лекарственной устойчивости,
• как можно быстрее прекратить выделение бактерий через мокроту,
• достичь полного выздоровления.

Курс терапии делится на два этапа:

1. Первый этап – интенсивная терапия. На данном этапе лечения важно как можно быстрее устранить клинические симптомы заболевания и сократить количество бактерий, чтобы они не успели выработать резистентность. Также критично уменьшить разрушительные процессы в легких, вызванные палочкой Коха.
2. Второй этап – продолжение терапии. В ходе этого этапа необходимо подавить оставшиеся бактерии, создав условия для восстановления организма. Лечение продолжается до тех пор, пока не прекратится воспаление и не исчезнут туберкулезные очаги. Остаточные изменения (рубцы, спайки) и уровень восстановления организма будут зависеть от скорости начала терапии.

Так как туберкулез является социально опасным заболеванием, его лечение стандартизировано. Существуют четыре режима химиотерапии, которые варьируются по количеству используемых препаратов, срокам лечения и их комбинациям.

Выбор конкретного режима основан на степени прогрессирования болезни и формах, которые она приняла. Однако также сохраняется индивидуальный подход: схема лечения корректируется в зависимости от того, какое именно средство наиболее эффективно против существующих в организме бактерий.

В соответствии с приоритетами Всемирной организацией здравоохранения противотуберкулезные препараты делятся на основные (1 ряд) и резервные (2 ряд).

Препараты 1 ряда считаются более активными, с меньшим риском создания лекарственной устойчивости и меньшими побочными эффектами. Резервные медикаменты применяются в случае неэффективности основных.

Федеральные клинические рекомендации России от 2014 года подразделяют противотуберкулезные средства на три группы. Классификация выглядит следующим образом:

1. Основные препараты 1 ряда, которые являются наиболее эффективными и имеют меньшую токсичность.
2. Резервные препараты 2 ряда, которые используются в случае невозможности применения основных средств из-за их непереносимости или устойчивости возбудителя.
3. Препараты 3 ряда, назначаемые для лечения легочного туберкулеза, эффективность которых не подтверждена достаточными клиническими данными (проведение необходимых исследований требует много времени и ресурсов), но которые на основе эмпирического опыта и экспериментов на животных показывают хорошие результаты.

Как основные, так и резервные препараты включают синтетические лекарства.

Специалисты отмечают, что эффективное лечение туберкулеза основывается на комбинации препаратов, что позволяет предотвратить развитие устойчивости микобактерий. Ключевыми средствами являются рифампицин, изониазид, пирозинамид и этамбутол. Эти средства действуют совместно, подавляя размножение бактерий и способствуя их уничтожению. Также важно, чтобы пациенты были внимательны к режиму лечения, так как прерывание курса может привести к рецидиву болезни и усложнению дальнейшей терапии. Регулярный мониторинг состояния пациентов также необходим для своевременного выявления возможных побочных реакций и корректировки лечения. В общем, сочетание различных подходов и соблюдение рекомендаций врачей являются основными факторами успешной борьбы с туберкулезом.

Лекарства 1 ряда

Препараты этой группы используются для лечения пациентов с впервые выявленным заболеванием, не осложненным другими недугами.

Изониазид

Препарат хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, распределяется в тканях (кровь, лимфа). Обладает бактерицидным действием, особенно эффективен против быстро размножающихся популяций микобактерий. Выводится через почки.

Побочные эффекты: возможно токсическое воздействие на печень, появление сыпи, суставных болей. У пациентов с дефицитом витаминов возможны периферические невриты, которые легко устраняются высокими дозами витамина B1.

Для предотвращения этого осложнения с самого начала терапии рекомендуется комбинировать препарат с терапевтическими дозами тиамина. Рекомендуемая дозировка – 300 мг в сутки. Для детей – 5 мг/кг.

Препараты первой линии для лечения туберкулеза, такие как изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол, вызывают активные обсуждения как среди пациентов, так и среди медицинских специалистов. Многие пациенты обращают внимание на длительность лечения и необходимость строго соблюдения режима, что иногда становится проблемой. Тем не менее большинство врачей подчеркивают, что соблюдение всех рекомендаций значительно повышает вероятность выздоровления.

Некоторые пациенты делятся своими впечатлениями о побочных эффектах, таких как тошнота и усталость, однако многие также отмечают, что со временем эти симптомы исчезают. Важно, что современные методы лечения включают не только медикаменты, но и поддержку со стороны медперсонала, что помогает справиться с психоэмоциональными аспектами болезни. Обсуждения на форумах показывают, что открытость в отношении препаратов и их влияния на жизнь пациентов способствует повышению осведомленности и снижению стигмы вокруг туберкулеза.

Рифампицин

Эффективен как против внеклеточных, так и внутриклеточных форм бактерий. Хорошо действует на медленно размножающиеся формы, расположенные в казеозных некрозах. Быстро абсорбируется, в основном выводится через желчь в кишечник. Окрашивает биологические жидкости (включая слюну и слезы) в розовый оттенок.

Побочные реакции чаще всего касаются желудочно-кишечного тракта:

• потеря аппетита,
• тошнота,
• болезненные ощущения в животе,
• учащенное испражнение.

Также возможные изменения в составе крови: снижение уровня эритроцитов из-за их быстрого разрушения (гемолиз), уменьшение лейкоцитов или тромбоцитов. Редко наблюдаются: зуд кожи, покраснение, сыпь, тромбоз глубоких вен, нарушения зрения, анафилаксия. Рекомендуемая дозировка для приема либо ежедневно:

• детям 10 мг/кг, не более 450 мг
• взрослым с весом менее 55 кг – 450 мг
• взрослым свыше 55 кг – 600 мг

Либо по 450 мг 2 или 3 раза в неделю. В этом случае побочные эффекты могут включать:

• озноб, головные боли, ломота в костях
• снижение количества тромбоцитов в крови
• одышка, хрипы в легких, понижение артериального давления
• острый гемолиз с последующим развитием анемии
• анафилаксия

Этамбутол

Принимается внутрь перорально. Данный препарат нарушает синтез клеточной стенки бактерий. Он помогает предотвратить развитие устойчивости к другим медикаментам, что является целью его назначения. Часть вещества метаболизируется в печени, остальная – выводится с мочой.

Побочные реакции: возможно развитие неврита зрительного нерва и слепоты. Поэтому препарат противопоказан людям с уже существующими проблемами со зрением, изменениями сетчатки (вызванными диабетом), катарактой. Он не назначается беременным женщинам и маленьким детям, которые не могут сообщить о возможном ухудшении зрения. Также могут быть следующие побочные эффекты:

• утрата аппетита,
• боли в суставах (чаще всего в области плеч, коленей и кистей),
• гепатит,
• мигрени,
• эпилептические приступы,
• аллергические проявления.

Дозировки одинаковы и рассчитываются по весу тела для взрослых и детей:

• один раз в день – 25 мг/кг
• три раза в неделю – 35 мг/кг
• два раза в неделю – 50 мг/кг

Стрептомицин

Этот антибиотик препятствует синтезу белков в клетках бактерий. Его действие направлено преимущественно против палочек Коха, находящихся в разрушенных тканях. Он не усваивается в желудочно-кишечном тракте, поэтому применяется только внутримышечно. Укол вызывает сильную боль, поэтому применение Стрептомицина у детей не рекомендуется. Выводится через почки.

Побочные эффекты могут включать:

• повреждение вестибулярного и слухового нервов,
• повышение чувствительности кожи,
• ангионевротические отеки,
• увеличение уровня эозинофилов в крови.

После 2-3 недель лечения может возникнуть повышение температуры и кожные высыпания. В редких случаях наблюдается снижение количества тромбоцитов, гемолитическая анемия и агранулоцитоз.

Препарат противопоказан для беременных, так как это может привести к глухоте у новорожденного.

Применяется ежедневно:

Пиразинамид

Это бактерицидный препарат. При пероральном применении быстро всасывается и равномерно распределяется по тканям, выводится через почки. Он эффективен против палочек Коха как в макрофагах, так и в других клеточных и внеклеточных пространствах.

Побочный эффект: оказывает гепатотоксичное действие. Возможны суставные боли из-за повышенной концентрации мочевой кислоты в крови, что может вызывать дискомфорт при подагре, однако саму подагру не вызывает.

Рекомендуемая дозировка для взрослых составляет 1,5-2 г в сутки.

Лекарства 2 ряда

Эти препараты являются резервными средствами против туберкулеза. Их используют только при строгом контроле микробиологических показателей мокроты и динамики заболевания, чтобы оценить эффективность терапии.

В общем, побочные эффекты от вторичных противотуберкулезных препаратов возникают чаще, чем от основных. Поэтому в инструкциях к большинству из них указано, что препарат следует использовать только при возникновении устойчивости палочек Коха к иным активным веществам.

Тиоацетозон

Он тормозит деление бактериальных клеток и используется в основном для предотвращения резистентности. Хорошо всасывается в пищеварительной системе и выводится почками.

Побочные эффекты:

• в основном со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, боли в животе,
• кожные реакции – сыпь, шелушение,
• возможно повышение температуры тела.

Противопоказания: диабет, заболевания кроветворной системы, печени и почек. Дозировка: 0,05 г три раза в день.

Протионамид, Этионамид

Принципы действия и дозировки этих препаратов в основном схожи, однако Этионамид был создан раньше и обладает большей токсичностью. Он подавляет обмен веществ внутри микобактерий. Медленно всасывается и равномерно распределяется по организму, значительная часть инактивируется печенью. Его нельзя комбинировать с алкоголем и с препаратами, снижающими давление.

Побочные эффекты:

• тошнота,
• боли в области живота,
• проблемы с пищеварением,
• поражения почек,
• психические расстройства,
• реже – акне, нарушения функции печени.

Применение запрещено при заболеваниях печени, крови, психозах, эпилепсии, алкоголизме и во время беременности. Рекомендуемая дозировка: 15 мг/кг.

Канамицин

Это антибиотик, действие которого схоже со Стрептомицином. Однако он остается эффективным против штаммов микобактерий, нечувствительных к Стрептомицину. Противопоказания и побочные эффекты аналогичны таковым у Стрептомицина. Дозировка: 16 мг/кг внутримышечно раз в день.

Амикацин

Этот препарат по большинству характеристик схож с Канамицином и используется относительно редко, что позволяет палочкам Коха оставаться чувствительными к нему, даже если они резистентны к другим лекарствам.

Капреомицин

При пероральном приеме препарат плохо усваивается, по этой причине применяется только внутримышечно.

Возможные побочные эффекты:

• недостаточная работа почек,
• печени,
• кроветворной системы,
• возможные проблемы со слухом, аллергические реакции.

Дозировка: 20 мг/кг.

Циклосерин

Препарат быстро усваивается и равномерно распределяется по тканям, выводится через почки.

Побочные эффекты включают:

• головокружение,
• головные боли,
• раздражительность,
• проблемы со сном,
• возможны психозы и галлюцинации.

Дозировка: 10-20 мг/кг.

Рифабутин

Это производное Рифампицина, считавшееся эффективным против микобактерий, нечувствительных к Рифампицыму, однако современные исследования показывают, что часто наблюдается нечувствительность к обоим препаратам. Фармакология, побочные эффекты и противопоказания схожи. Дозировка: 5-10 мг/кг при пероральном приеме.

Пара-аминосалициловая кислота

Препарат может быть введен перорально или внутривенно. Выводится через почки.

Нежелательные реакции являются достаточно частыми:

• нарушение функций пищеварительной системы,
• печени,
• почек,
• кожные реакции.

Противопоказания: заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, нефросклероз, недостаточность почек, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения водно-солевого обмена. Дозировка: 150-200 мг/кг.

Фторхинолоны

Эти лекарства принадлежат одной фармакологической группе и обладают широким спектром действий. У них существует небольшой диапазон между минимально и максимально переносимыми дозами. При пероральном применении они хорошо усваиваются. У них есть предпочтение по отношению к легочной ткани (они накапливаются в легких), поэтому основное показание – устойчивый к другим препаратам легочный туберкулез.

Дозировка определяется конкретным активным веществом. Возможные побочные эффекты:

• тошнота,
• рвота,
• желудочно-кишечные расстройства,
• головные боли,
• нарушения сна,
• ощущение тревоги.

После воздействия солнечного света возможен фотодерматит. Применять запрещено во время беременности.

Лекарства 3-го ряда и многокомпонентные препараты

Эффективность препаратов против туберкулеза была подтверждена на животных, однако для синтетических средств этой группы клинические подтверждения отсутствуют.

Перечень средств:

• Линезолид,
• Амоксициллин с клавулановой кислотой,
• Кларитромицин,
• Имипенем/Циластатин,
• Меропенем.

Этот список обновляется, поскольку включаются новые препараты.

При лечении туберкулеза используются комбинации от 2 до 6 препаратов, поэтому удобнее как для пациентов, так и для врачей использовать комбинированные лекарства от туберкулеза, содержащие несколько активных веществ сразу.

1. Двухкомпонентные. Например, комбинация изониазида с рифампицином называется Рифинах, с этамбутолом – Фтизиоэтам, с пиразинамидом – Фтизиопирам.
2. Трехкомпонентные. Изониазид в сочетании с рифампицином и пиразинамидом называется Трикокс или Рифатер, в зависимости от доз. Если добавить этамбутол к изониазиду, получится Майрин. Изопродиан включает в себя изониазид, протионамид и дапсон.
3. Четырехкомпонентные. Комбинация изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида называется Комбитуб, а изониазид в сочетании с Майрином – Майрин-П.

При использовании комбинированных средств важно помнить, что дозировка противотуберкулезных препаратов определяется в зависимости от веса пациента. Чаще всего схема лечения составляет для людей с весом 45-55 кг, и если масса тела превышает эти параметры, коррекция схемы лечения необходима.

Опыт других людей

Мария, 34 года, учитель: «Когда у меня обнаружили туберкулез, я была шокирована. Врач назначил мне стандартный курс терапии, который включал такие препараты, как рифампицин и изониазид. Я следила за своим состоянием и регулярно посещала врача. Эти препараты помогали мне справляться с болезнью, но побочные эффекты иногда были тяжеловаты. Однако я была уверена, что пройду весь курс, и это было очень важно для моего выздоровления.»

Дмитрий, 45 лет, инженер: «У меня туберкулез диагностировали на стадии, когда болезнь уже начала прогрессировать. Мне назначили не только рифампицин и изониазид, но и пиразинамид. Я понимаю, что эти препараты очень эффективные, но мне приходилось бороться с побочными эффектами – нередко появлялась тошнота и усталость. Несмотря на это, я придерживался рекомендаций врача и завершил курс терапии, и сейчас чувствую себя гораздо лучше!»

Екатерина, 28 лет, медицинская сестра: «Я прекрасно осознавала, какое важное значение имеют препараты для лечения туберкулеза, поскольку работаю в больнице. Когда сама столкнулась с этой болезнью, мне назначили стереотипный курс с рифампицином и этамбутолом. Первоначально было сложно, особенно с финансами на лекарства, но вскоре я заметила улучшение своего состояния. Я очень благодарна врачам за их поддержку и профессионализм. Важно, чтобы пациенты не боялись обращаться за помощью.»

Вопросы по теме

Как современные подходы к терапии туберкулеза учитывают резистентность к препаратам?

Современные подходы к терапии туберкулеза все чаще включают агрессивные стратегии лечения резистентных форм заболевания. Используются комбинации различных антимикобактериальных препаратов, которые назначаются на основе результатов молекулярной диагностики резистентности. Важно не только применять традиционные противотуберкулезные средства, такие как изониазид и рифампицин, но и внедрять новые препараты, такие как Бедаквилин и Деламанид, которые продемонстрировали эффективность против резистентного туберкулеза. Эта комплексная стратегия позволяет снизить уровень заболеваемости и способствует более успешным результатам лечения.

Какова роль вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза?

Вакцина БЦЖ (Бацилла Кальметта-Герена) играет важную роль в профилактике туберкулеза, особенно в странах с высоким уровнем заболеваемости. Вакцинация помогает предотвратить развитие тяжелых форм туберкулеза, таких как менингит и диссеминированный туберкулез у детей. Хотя эффективность БЦЖ в предотвращении легочной формы туберкулеза у взрослых варьируется, она остается важным элементом программы общественного здравоохранения. Применение БЦЖ возможно в детском возрасте, и при этом важно учитывать эпидемиологическую ситуацию в конкретной стране.

Почему важно соблюдать режим приема противотуберкулезных препаратов?

Соблюдение режима приема противотуберкулезных препаратов крайне важно для успешного лечения туберкулеза. Неправильный или нерегулярный прием медикаментов может привести к развитию лекарственной резистентности, что делает лечение менее эффективным и осложняет дальнейшую терапию. Кроме того, пропуск доз может привести к рецидиву заболевания, ухудшающему прогноз для пациента и увеличивающему риск его передачи окружающим. Для повышения приверженности к лечению рекомендуется использовать различные стратегии, такие как подкрепляющие беседы с медиками, привычки, напоминания и прямое наблюдение за приемом препаратов.