Осколочные ранения представляют собой серьезную угрозу для здоровья, так как осколки могут повреждать не только кожу и мягкие ткани, но и внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы. Это приводит к значительным кровопотерям и воспалительным осложнениям, что может потребовать срочной медицинской помощи и хирургического вмешательства.
Кроме того, осколочные ранения часто сопровождаются инфицированием и развитием сепсиса, что также может угрожать жизни пострадавшего. Восстановление после подобных травм требует длительного времени и комплексной реабилитации, включая физическую терапию и психологическую помощь.
Огнестрельные ранения лица и челюсти
Специфика травм огнестрельного характера в области челюсти и лица обусловлена расположением основных частей пищеварительной и дыхательной систем, а также органов чувств и речи. Хотя ранения верхней и нижней челюсти могут иметь схожий характер, их исходы часто различаются. Это связано с анатомическими особенностями: нижняя челюсть обладает большей прочностью и в состоянии поглотить больше энергии от удара, чем верхняя. При травмах нижней челюсти наблюдается образование как крупных, так и мелких осколков, которые могут причинить дополнительные повреждения.
Направление раневого канала и местонахождение входного отверстия также играют важную роль. Например, осколочное ранение нижней челюсти чаще приводит к серьезным последствиям, чем аналогичная травма верхней челюсти. Кроме того, внешние проявления огнестрельного поражения не всегда соответствуют фактической тяжести ранения. Например, проникающее повреждение дна ротовой полости с небольшим внешним дефектом может быть фатальным, в то время как обширная травма может создать ложное ощущение надежды, особенно при потере сознания.
Клинические данные показывают, что в первые часы после огнестрельного ранения в области челюсти начинается серьезный воспалительный процесс с некрозом тканей. Отличительной чертой таких травм является то, что они, будучи инфицированными, могут заживать быстрее, чем ранения в других анатомических областях. Отёчность мягких тканей лица увеличивается в течение нескольких часов, тогда как инфильтрация и гнойное воспаление развиваются на втором-третьем дне, продолжаясь до двух недель, пока рана не начинает очищаться. Процесс образования грануляций и рубцевания может длиться до месяца и зависеть от размера повреждения. Если в области травмы находятся костные осколки или инородные предметы, выздоровление может существенно затянуться.
Следует отметить, что степень повреждения челюстно-лицевой области и возможные проблемы с речью оказывают значительное влияние на психоэмоциональное состояние пострадавшего. Трудности с жеванием и глотанием делают невозможным полноценное питание, что может привести к нарушениям обмена веществ. Повреждения языка, трахеи, гортани, а также переломы челюстей создают риск асфиксии.
Из-за обильного кровоснабжения лицевых тканей существует опасность значительного кровотечения. Велик шанс развития тромбофлебита с возможным распространением воспалительного процесса в черепную и средостененную области. Неполноценность герметичности ротовой полости, проблемы с глотанием и постоянное выделение слюны через рану могут привести к обезвоживанию, особенно в условиях высоких температур, что значительно усугубляет процесс заживления.
Пострадавшие часто проявляют беспокойство, затрудняются в выражении мыслей и требуют специального ухода. В среднем около 20% из них теряют сознание, что может быть вызвано внутричерепными гематомами, переломами черепа или сотрясениями. Убирание зубов также может представлять опасность, так как они становятся вторичными ранящими предметами, способными привести к серьезным инфекциям и, в случае аспирации, к абсцессам легкого.
Клиника реконструктивной хирургии лица А. Амира – Израиль
Доктор Амир является престижным экспертом в Израиле в зоне пластической хирургии и обладает большим опытом выполнения сложных восстановительных операций, особенно в области головы и шеи. За время своей практики он оказал помощь тысячам пациентов с серьезными травмами, помогая им восстановить лицо. Подробнее
Центр реконструктивной хирургии головы и шеи — МЦ им. Сураски
Профессор Дан Флис, лор-онколог и заведующий отделением отоларингологии в МЦ Сураски (Ихилов), Тель-Авив, является выдающимся специалистом в области реконструктивной онко-хирургии головы и шеи. Подробнее
Травмы черепа
Проникающие травмы черепа и мозга характеризуются повреждениями тканей, костей, оболочек и вещества мозга. Они могут иметь различную степень тяжести и высокий риск летального исхода (до 53% в ходе Великой Отечественной войны и 30% в современных локальных конфликтах). Тяжесть таких травм зависит от путей, по которым проходит раневой канал, и от степени затронутых структур (кора, подкорка, желудочки, базальные ганглии, ствол мозга).
Наиболее серьезные результаты наблюдаются при повреждении ствола и глубоких отделов мозга. Часто последствия проникающих ранений включают тяжелые инфекции, такие как менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота которых достигала 70% во время войны и 30% в современных конфликтах.
Однако этой информации недостаточно для точного диагноза черепно-мозговой травмы, поэтому применяется нозологическая классификация огнестрельных ранений головного мозга и черепа.
Огнестрельные ранения черепа и мозга классифицируются по различным признакам. Они могут быть пулевыми или осколочными, и различаться по объему и сложности повреждений, при этом пули обладают большей кинетической энергией, чем осколки. Огнестрельные ранения могут быть проникающими или слепыми, а также различаться по расположению раневого канала на касательные, сегментарные и диаметральные.
Касательные (тангенциальные) ранения происходят, когда пуля или осколок проникают поверхностно, нанося травму кости, твердой мозговой оболочке и поверхностным частям мозга. Невзирая на кажущуюся незначительность, функциональные нарушения могут распространяться на соседние участки мозга из-за особенностей его строения.
Сегментарные ранения происходят, когда раневой канал проникает в полость черепа, затрагивая одну или две доли мозга. При этом ранения имеют большую глубину и могут быть связаны с занесением осколков, волос или фрагментов одежды.
При диаметральных ранениях раневой канал проходит на более глубоком уровне, затрагивая важнейшие образования, такие как желудочковая система и ствол мозга. Эти ранения предстают как одни из самых тяжелых и часто приводят к летальным исходам, так как повреждения жизненно важных центров мозга могут проявляться сразу.
Специфической разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, когда раневой канал проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, чаще всего в области лица или шеи, что также может угрожать жизни пострадавшего.
Слепые ранения, как правило, характеризуются одним входным отверстием и переменной длиной раневого канала, при этом травмы могут иметь различную степень тяжести, особенно если они затрагивают основание мозга.
Иногда в огнестрельных ранениях черепа возникают рикошетирующие травмы, при которых по одному входному отверстию в раневом канале обнаруживаются лишь костные осколки. Рикошеты происходят, когда снаряд меняет траекторию при столкновении с выпуклой или вогнутой поверхностью черепа.
Поскольку точная диагностика и определение тяжести повреждений мозга основываются на наборе клинических симптомов и синдромов, они рассматриваются подробнее в следующих разделах.
Клиника и диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга
Методы диагностики огнестрельной травмы черепа и мозга
В условиях поля на ранних стадиях медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб) возможности для полноценного неврологического обследования пострадавших с огнестрельными травмами головы и мозга крайне ограничены, и время на это также сокращено. Сортировку раненых и диагностику выполняют военнослужащие врачи, а также хирурги общего профиля.
В этой связи перед ними стоят следующие задачи:
1) выявление потенциально угрожающих жизни последствий травмы для неотложной медицинской помощи,
2) постановка диагноза, руководствуясь предложенным алгоритмом из учебного пособия, что позволит принять корректное сортировочное решение.
На ранних этапах медицинской эвакуации диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга основывается на обнаружении как общих, так и местных симптомов, а также признаков острого нарушения жизненно важных функций и общемозговых и очаговых симптомов повреждений мозга.
Проверка состояния любого пострадавшего на сортировочной площадке начинается с нормирования тяжести его состояния и активного поиска острых нарушений жизненно важных функций. Симптомы, не относящиеся к поражению головного мозга, в данной главе условно именуются общими симптомами. Их выявление и оценка имеют важное значение, поскольку 60% травм черепа и мозга часто сопровождаются повреждениями других участков тела: шеи, грудной клетки, брюшной полости, таза, позвоночника или конечностей.
Синдром острых нарушений дыхательной функции. Появляется выраженная синюшность кожи и губ, беспокойство пострадавшего, а также частое и громкое дыхание. Основные причины этого синдрома — асфиксия или серьезные травмы грудной клетки с острым дыхательным дистресс-синдромом.
Синдром острых нарушений кровообращения. Характеризуется бледностью кожи и губ, замедленностью пострадавшего, частым и слабым пульсом, а также низким уровнем систолического артериального давления — менее 100 мм рт. ст. Основная причина — острая кровопотеря.
Синдром травматической комы. Проявляется отсутствием сознания, невозможностью речевого контакта, отсутствием движений конечностей и рефлексов на болевую стимуляцию. Причиной является серьезное повреждение мозга.
Синдром терминального состояния. Характеризуется серым (землистым) оттенком поверхности кожи и губ, выраженной вялостью пациента вплоть до сопора, частым (ЧСС свыше 140 в мин) и слабым пульсом, редким и угасающим дыханием.
После оценки общих симптомов производится осмотр ран и других повреждений, которые могут возникать на голове и других участках тела. При осмотре черепно-мозговой травмы определяется ее локализация, глубина, площадь, а также характер нарушенных тканей, то есть оцениваются местные симптомы. Кроме того, важную информацию можно получить, если при осмотре видны костные осколки черепа или наблюдается истечение ликвора или поврежденной мозговой ткани.
Основой диагностики и прогноза огнестречных черепно-мозговых травм служит оценка степени повреждения мозга и его жизнеугрожающих последствий.
Процедура определения тяжести повреждений мозга строится на активной идентификации общемозговых и очаговых симптомов у пострадавшего.
Общемозговые симптомы наиболее точно указывают на степень повреждений мозга. Утрата сознания во время ранения и амнезия на события, предшествующие или следующие за ним, свидетельствуют о минимальном повреждении.
Наиболее показательным симптомом повреждения мозга является нарушение сознания: чем более выражены отклонения, тем тяжелее повреждение.
Существует множество методов и шкал для оценки состояния сознания, однако для первичных этапов медицинской эвакуации наиболее эффективна российская методика с выделением шести степеней нарушения передачи информации в сознании.
1. Умеренное оглушение — пострадавший в сознании, отвечает на вопросы, однако его заторможенность или возбуждённость заметны.
2. Глубокое оглушение — пострадавший находится в состоянии сна, но при сильном воздействии отвечает односложно.
3. Сопор — отсутствие сознания, нет возможности установить речевой контакт, однако присутствуют сухожильные рефлексы.
4. Умеренная кома — сознание отсутствует, сухожильные рефлексы неотчетливы, дыхание самостоятельно сохраняется.
5. Глубокая кома — сознание отсутствует, отсутствует реакция зрачков и глотательные рефлексы.
6. Запредельная кома — к симптомам глубокой комы добавляются значительные нарушения гемодинамики.
Очаговые симптомы менее характерны для определения тяжести повреждения головного мозга, однако играют важную роль в диагностике сдавления мозга. К ярким очаговым симптомам можно отнести:
Анизокория — частое проявление опухолей в черепной полости.
Фиксация глаз и головы в одном направлении также указывает на наличие объемного процесса.
Деформация рта и утрата носогубной складки являются признаками поражения лицевого нерва.
Параличи конечностей могут свидетельствовать о повреждении двигательных зон мозга.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций указывают на серьезные повреждения мозга или его ущемление.
«Осколочные и минно-взрывные — типичные военные «болезни»: военврач из РТ об СВО
Павел — анестезиолог-реаниматолог из медицинского отряда ВДВ. Он родом из Набережных Челнов и в настоящее время находится в зоне проведения специальной военной операции. Он поделился информацией о типах ранений, с которыми сталкивается чаще всего, о различиях в лечении рядовых и офицеров, а также о состоянии медицинского обеспечения госпиталей.
— Что побудило вас стать военным врачом?
С детства мечтал стать медиком. В 1999 году переехал в Санкт-Петербург и поступил в Военно-медицинскую академию, одну из ведущих учебных заведений России, готовящих военных врачей.
Как правило, выпускники из Петербурга продолжают свою карьеру именно в военной медицине, оказывая помощь в войсковой системе. Мы все друг друга знаем; даже если разница в возрасте составляет несколько лет, то всегда найдется общий знакомый. Мы едины в своих подходах к лечению.
— Как ваша жена отнеслась к вашему решению поехать на службу?
Она отнеслась вполне спокойно. Ей это не приносит радости, конечно, но поскольку я часто уезжаю в командировки, для нее это не ново. С 2007 года она постоянно путешествует со мной по стране и также проходила службу, от Дагестана до Забайкалья.
Поэтому для нее это не необычно.
— Сколько раз вам приходилось находиться в военных командировках?
Это моя первая военная командировка. Я сменил своих коллег, так как вдруг у нас не было времени даже передать дела — он уехал буквально в тот же день, когда я прибыл.
В рамках моей роли я занимаюсь подготовкой раненых для хирургического вмешательства, чтобы хирурги могли качественно проводить операции. Мы также продолжаем наблюдать за пациентами после операций, обеспечивая их обезболиванием. В случае необходимости проводим интенсивную терапию. После всех процедур пациенты обычно эвакуируются в стационары в крупных российских городах.
Сейчас в нашем составе три анестезиолога, и мы работаем по графику сутки через двое. Однако когда поступает машина с передовой, привозящая большое количество раненых, вопрос нормированного рабочего времени уже не стоит. Мы работаем столько, сколько необходимо.
Иногда все трое анестезиологов выходим на дежурство. Один из нас работает в перевязочной, когда сильный болевой синдром у пострадавшего мешает проведению перевязок, а также параллельно могут работать два хирургических стола. В операционной необходимо непрерывное присутствие анестезиолога, не забываем и о палатах интенсивной терапии, где также требуется наше внимание.
Иногда приходилось проводить более суток на ногах. Обычный сон в 7-8 часов — более чем достаточен, и снова возвращаешься к работе.
— Какие типы ранений сейчас наиболее распространены?
С конца февраля — это, прежде всего, осколочные ранения. У меня есть значительный опыт, в том числе полученный во время обучения в академии на кафедре военно-полевой хирургии. Однако с таким количеством пациентов мне раньше не приходилось сталкиваться. Осколочные и минно-взрывные ранения — это именно те травмы, присущие военной медицине.
Часто происходят именно множественные минно-взрывные травмы, когда затрагиваются несколько частей тела, изолированные поражения наблюдаются реже. Огнестрельные ранения, то есть пулевые, встречаются значительно реже. Важно отметить, что наши пациенты — это не просто больные, а именно раненые, что требует совершенно иного подхода.
Кроме того, существует прямая зависимость: чем активнее боевые действия на фронте, тем больше становится количество пострадавших.
Полевой госпиталь, в котором общается с Павлом, состоит из нескольких больших надувных палаток, похожих скорее на одноэтажные здания. Здесь имеются палатки для операций, осмотров, а также столовая и административно-хозяйственные помещения, а также собственный транспорт. По сути, это полноценная многопрофильная больница, развернутая всего за несколько дней в условиях чистого поля.
— Как вы справляетесь с потоком раненых?
Если говорить о ситуации в СВО в целом, то наш отряд — не единственное медицинское подразделение. Поэтому первичная обработка всех поступивших пациентов распределяется между несколькими полевыми госпиталями. Кроме того, гражданская медицина также оказывает помощь, забирая часть пациентов.
Простыми словами, тот, кто находится ближе к месту получения ранения, тот и осуществляет лечение. Если состояние пациента критическое, то транспортировка в течение, например, двух часов с помощью автомобиля его не улучшает. Поэтому раненого везут в наиболее близкое медицинское учреждение.
Когда раненых забирают вертолеты, их сразу направляют в центральные госпитали. Особенно это касается случаев, когда состояние пострадавшего довольно серьезное и его восстановление займет много времени. Действительно, какой смысл везти пострадавшего сюда, если до развития самого крупного областного стационара вертолету потребуется менее часа пути.
Существует распространенное мнение о том, что в нашей системе здравоохранения много проблемных областей, за исключением, разве что, хирургии. Она достаточно сильна благодаря опыту, накопленному ещё со времен Второй мировой войны. Но если у человека имеются финансовые ресурсы, то он скорее всего предпочтёт лечение или диагностику за границей, в частности, в Израиле. Насколько это утверждение верно?
Я могу с уверенностью говорить о военной медицине. В ней имеются отличия между нашими подходами и подходами зарубежных коллег. Основной концепцией является обеспечение максимальной скорости эвакуации и четкая организация логистики. Вся система выстраивается так, чтобы вертолеты могли быстро забрать пациентов и доставить их в госпиталь — это краеугольный камень их работы. При этом у них не возникнет мысли о продолжении боевых действий, даже если солдат получил незначительное ранение. В отличие от этого, наши бойцы порой продолжают сражаться, даже имея ранения. Наша концепция сосредоточена на том, чтобы оказать максимальную помощь на передовой, что, на мой взгляд, связано с размерами страны и вызванными этим транспортными трудностями. К тому же, как вы можете видеть на нашем примере, даже полевой госпиталь оснащен на уровне хорошего стационара, и с обеспечением тоже все в порядке.
Что касается серьезных случаев, то решения касательно ампутации принимаются практически моментально. Хирурги уже на первом взгляде понимают, что необходимо предпринять.
Характеристика укушенных ран
Укусы, оставляемые различными живыми существами или человеком, имеют свои особенности. Все укушенные раны характеризуются высоким уровнем риска инфицирования. Это связано с тем, что слизистая ротовой полости содержит множество микробов. К тому же, у укушенных ран «входные ворота» могут быть очень маленькими, и загрязнения проникают глубоко под кожный покров, создавая тем самым благоприятные условия для инфекционного процесса, что может привести к серьезным осложнениям.
При оказании помощи при укушенных ранах в первую очередь необходимо остановить кровотечение. Затем следует тщательно промыть рану обилием антисептического раствора без спирта, например, Пронтосаном или Октенисептом. После этого на поврежденную область накладывается антисептическая повязка, и пострадавшего как можно быстрее отправляют в медицинское учреждение.
Важно помнить, что помимо обработки таких ран антисептическими растворами и использованием антибактериальных средств необходимо провести экстренную профилактику от столбняка и бешенства.
Столбняк: серьезные последствия даже для небольшой abrasions.
На укушенные раны, как правило, не накладывают швы из-за угрозы гнойного воспаления. Кроме того, их края часто бывают рваными и неровными, что может привести к образованию заметного некрасивого рубца. Чтобы избежать этого, можно использовать пластыри для бесшовного смыкания краев раны (с одобрения лечащего врача). Для профилактики грубых рубцов дополнительно применяют защитное покрытие с мягким медицинским силиконом, например, СиликоТюль, под лечебную повязку. Заживляющие мази и кремы можно наносить прямо на сетку, не вызывая дискомфорта у пациента.
Инфицированные раны и гнойные: разница
Часто можно наблюдать, как термины «инфицированная рана» и «гнойная рана» воспринимаются как синонимы. Это не совсем корректно.
Инфицированной считается любая рана, полученная в неконтролируемых стерильных условиях, как это бывает, например, во время операций. Микробы попадают в рану с любого предмета, который её нанес. Этот процесс называется «контаминацией», от латинского слова “contaminatio” — смешивание. Степень инфицированности ран может сильно варьироваться и зависит от множества факторов:
- причина повреждения;
- условия травмы;
- общее состояние здоровья пострадавшего;
- возраст и наличие сопутствующих заболеваний;
- время и качество первой помощи.
Гнойная рана тоже является инфицированной, но принципиально отличается тем, что попавшие в рану микробы “освоились”, начали размножаться и стали причиной гнойного воспалительного процесса с признаками общей интоксикации
Очищение раны: методы и средства.
Среди инфицированных укушенных ран особые позиции занимают раны, полученные от змей, рептилий и насекомых.
