Рождение ребенка при ревматоидном артрите: возможно ли это

Рожать при ревматоидном артрите возможно, но это требует тщательной подготовки и наблюдения со стороны специалистов. Важно, чтобы заболевание было в стадии ремиссии и находилось под контролем, поскольку обострения могут негативно сказаться на здоровье матери и плода.

Кроме того, женщинам с ревматоидным артритом следует обсудить с врачом план беременности, а также возможные риски и подходящие методы лечения, которые не окажут влияния на развитие ребенка. Правильное медицинское сопровождение поможет минимизировать осложнения и обеспечить успешное протекание беременности.

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое системное заболевание соединительных тканей, которое включает в себя прогрессирующее поражение, чаще всего, периферических (синовиальных) суставов в форме эрозивно-деструктивного полиартрита, что сопровождается быстрой потерей их функциональности.

Этиология и патогенез РА.

Причины РА не совсем ясны. Однако существует множество факторов, которые могут способствовать его развитию: пол, возраст, наследственность, эндокринные и метаболические аспекты, социально-экономическое состояние, а также некоторые инфекции, такие как стрептококки группы В, микоплазмы и, в частности, вирус Эпштейна-Барр. Генетическая предрасположенность имеет значительное значение, что обуславливает повышенная заболеваемость среди родственников пациентов.

Патогенез РА можно объяснить нарушением гуморального иммунитета, при котором наблюдается повышенная выработка аутоантител к различным белкам коллагена, включая и их варианты, встречающиеся в хряще. Важную роль в этом процессе играют ревматоидные факторы — антитела к Fc-фрагментам IgG, связанные с повреждением тканей при РА.

Наиболее подробно изучены механизмы синовита — основного проявления РА. Предполагаемый этиологический фактор влияет на клетки синовиальной оболочки, что в свою очередь приводит к клеточной пролиферации, образованию паннуса и костным эрозиям, сопровождающимся характерными признаками хронического прогрессирующего артрита.

Патогенез большинства системных проявлений РА связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также, возможно, с повреждением тканей, вызванным сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами.

Клиническая картина РА в первую очередь определяется суставным синдромом. Ревматоидный процесс, как правило, локализуется в периферических суставах, проявляясь в виде симметричных артритов конечностей. Это часто сопровождается поражением околосуставных структур (связок, сумок и капсулы суставов, а также сухожилий и мышц). Суставные проявления РА имеют рецидивирующий и прогрессирующий характер. На каждом этапе обострения может вовлекаться все больше суставов, что делает один сустав пораженным на более ранних стадиях, а другой — позже. Также РА может затрагивать внутренние органы (например, легкие, сердце, сосуды, почки, и нервную систему), а также поражать глаза и кожу.

В диагностике РА применяются критерии Американской ревматологической ассоциации (обновление в 1987 году), которые включают семь основных признаков:

• утренняя скованность в течение 1 часа в последние 6 недель;
• припухлость трех и более суставов в течение 6 недель;
• припухлость запястий, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов на протяжении 6 недель и более;
• симметричность суставного припухания;
• наличие подкожных ревматоидных узелков;
• выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
• типичные рентгенографические изменения в суставах кистей (эрозии, околосуставной остеопороз).

Если у пациента присутствует хотя бы четыре из семи указанных критериев, это позволяет установить диагноз РА.

Как и для большинства ревматических заболеваний, РА чаще встречается у женщин. Соотношение мужчин и женщин согласно заболеваниям РА составляет 1:3-5 (это меньше, чем при системной красной волчанке (СКВ), где это соотношение составляет 1:8-9). Средний возраст начала заболевания у женщин составляет приблизительно 40,8 лет, что является причиной меньшей роли РА в акушерской практике по сравнению со СКВ.

Влияние беременности на ревматоидный артрит

Исследования показывают, что беременность у женщин с РА способствует выздоровлению, которое отмечается в 54-95% случаев (в среднем — у 77% пациенток). Улучшения становятся заметными в первые три месяца беременности и продолжаются на протяжении всего гестационного периода. Подобные изменения отмечаются не только в симптомах артрита, с уменьшением болей и скованности суставов, но и в других параметрах, отражающих активность болезни. Связано это как с изменениями в иммунной системе, так и с гормональными изменениями (увеличением уровня различных гормонов и образованием специфических веществ, связанных с беременностью).

Несмотря на это, у пациентов с тяжелым течением РА и выраженными системными проявлениями (такими как поражение легких, сердца, почек и другим) можно ожидать отсутствие ремиссии и ухудшение состояния на протяжении беременности. После родов у 80% женщин в течение первых трех месяцев наблюдаются рецидивы РА, которые по активности сопоставимы с теми, что были до беременности. Подобные изменения отмечаются и при последующих беременностях.

Влияние ревматоидного артрита на беременность и плод

Пациенты с РА могут сталкиваться с субфертильностью, что, в основном, связано с самим заболеванием.

Осложнения во время беременности могут возникнуть при высокой активности РА, требующей серьезного лечения, которое, в свою очередь, негативно воздействует на течение гестации и процесс родов. Неблагоприятные исходы также можно наблюдать у пациентов с серопозитивным РА и антифосфолипидными антителами или Ro/Lа-антителами, с которыми связано развитие вторичного антифосфолипидного синдрома и синдрома Шегрена. Осложнения при беременности в данном случае аналогичны тем, которые наблюдаются у женщин с СКВ (см. выше).

Тем не менее, при отсутствии активности РА во время беременности случаи успешных родов с рождением здорового ребенка происходят довольно часто.

Акушерская и терапевтическая тактика

1. У женщин с РА беременность возможно при низкой активности заболевания.
2. Высокая активность болезни с системными проявлениями (поражения почек, легких, сердца, признаки их недостаточности) является противопоказанием для беременности. Относительным противопоказанием может считаться асептический некроз головок бедренных костей.
3. Диспансерное наблюдение включает группирование беременных с РА и сопутствующими антифосфолипидным синдромом и синдромом Шегрена в группу риска (последние из-за повышенной вероятности неонатальных осложнений). Осмотр беременной с РА у ревматолога должен проходить не реже чем раз в каждом триместре, а также после родоразрешения и через 2-3 месяца после него.
4. В случае стойкой ремиссии заболевания в период беременности можно рассмотреть возможность снижения дозировки принимаемых медикаментов или их временной отмены вплоть до родов.
5. Сроки госпитализации в родильный дом определяются совместно акушером и лечащим врачом (ревматологом).
6. Показанием для кесарева сечения может быть поражение тазобедренных суставов с нарушением их функции.
7. В качестве метода контрацепции у пациенток с РА целесообразно применение оральных контрацептивов, так как известно, что их использование снижает заболеваемость РА в два раза и способствует ремиссии. Для предупреждения беременности также можно использовать механические барьерные средства или внутриматочные устройства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Насонов Е. Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней.— М.: М-СИТИ, 1996; 345 стр.
2. Насонов Е. Л., Чичасова Н. В. / / Ревматоидный артрит: терапевтические перспективы.— Врач, 1999; 5:7—10.
3. Решетняк Д. В., Насонов Е. Л. //Новые направления лечения ревматоидного артрита: механизмы действия и клиническая эффективность лефлюномида.— Научно-практическая ревматология, 2001; 5:39-45.
4. Сигидин Я. А., Лукина Г. В. //Ревматоидный артрит— М.; АНКО, 2001; стр.328.
5. Чичасова Н. В., Насонова М. Б., Степанец О. В., Насонов Е. Л. //Современные подходы к оценке активности ревматоидного артрита.— Терапевт. Архив, 2002; 5: 57-60.
6. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996; 39:713—722.
7. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheum., 2002; 46:328—346.
8. Amrett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.
9. Breedveld F.C., Dayer J.-M. Leflunomide: mode of action in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2000; 59:841-849.
10. Dinarello C.A., Moldawer L.L. Proinflammatory and antiinflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. A primer for clinicians. 2nd ed., 2000; Amgen Inc.282 pp.
11. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M., Kalden J.R., Schiff M.H., Smolen J.S. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence-based развитие of a clinical guide. Ann. Rheum. Dis., 2002; 61: 290-297.
12. Emery P, Foster W., Suarez-Almazor M. Rheumatoid arthritis, evidence.
13. Feldman M., Brennan F., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu. Rev. Immunol, 1996; 14:397—440.
14. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M., et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1993; 36:729-740.
15. Felson D.T., Anderson J.J., Meenan R.F. Use of short-term efficacy/toxicity trade-offs to select second-line drugs in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of published clinical trials. Arthritis Rheum., 1992; 35:1117-25.
16. Fries J.F., Spitz P.W., Young D.Y. The dimensions of health outcomes: the Health Assessment Questionnaire, Disability Pain Scale. J. Rheumatol., 1982; 9:789-793.

Беременность и ревматические заболевания

Беременность при наличии ревматических заболеваний требует особого подхода. Использование стандартных методов терапии для таких состояний, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит, может быть небезопасным для плода. В соответствии с этим, мы рекомендуем применять альтернативные методы лечения, такие как внутривенные иммуноглобулины. Эти донорские иммуноглобулины являются наиболее эффективным способом поддержания нормального функционирования иммунной системы, одновременно останавливая активность заболевания и препятствуя развитию инфекций.

Обострения хронических ревматических состояний в период беременности случаются очень редко.

На протяжении всей вашей беременности мы будем придерживаться следующих направлений:

• Регулярные обследования, как и в случае обычной беременности.
• Мониторинг состояния иммунной системы для быстрого реагирования на любые изменения, выбросы или инфекции.
• Контроль наличия хронических инфекций, таких как тонзиллит, цистит, дисбактериоз и герпес.

Беременность без подготовки при ревматических заболеваниях

Если у Вас наступила беременность без предварительной подготовки, важно минимизировать риски как для Вас, так и для малыша. При наличии ревматоидного артрита, системной красной волчанки или других ревматических заболеваний этот процесс требует особого подхода. В случае, если зачатие произошло на фоне приема препаратов, не рекомендованных во время беременности, необходимо тщательно следить за развитием малыша. Мы сделаем все возможное для благополучного исхода и Вашего хорошего самочувствия в этот период и после родов.

Период после родов может стать сложным из-за недостатка полноценного сна и возникающего стресса, связанных с новыми обязанностями. Стресс и недосып могут спровоцировать обострение аутоиммунных заболеваний после родов. Рекомендуем обсудить с близкими некоторые аспекты и, если потребуется, окажем помощь в налаживании режима сна.

Не обязательно прекращать грудное вскармливание. Если внутривенные иммуноглобулины позволяют контролировать состояние, лечение можно продолжить на протяжении всего периода кормления.

Если после родов возникнет обострение аутоиммунной болезни, мы предложим лечение, которое, насколько это возможно, будет совместимо с грудным вскармливанием.

Беременность без симптомов?

Согласно наблюдениям врачей, большинство женщин с ревматоидным артритом отмечают улучшение состояния во время беременности. Причины такого эффекта пока неясны, но предполагается, что снижение активности иммунной системы может приводить к облегчению симптомов. Аутоиммунные заболевания, такие как поликистозное воспаление, возникают, когда организм начинает атаковать собственные клетки, воспринимая их как опасные. Однако в период беременности иммунная система интенсифицирует свою работу для защиты плода, что приводит к снижению воспалительных процессов и болей.

Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание, которое может быть вызвано генетическими факторами. Стресс или инфекции могут служить триггерами. В период беременности большинство женщин отмечают позитивные изменения, однако у некоторых симптомы могут сохраняться.

В некоторых случаях может потребоваться замена прежнего препарата — сообщают эксперты из медицинского центра. В период второго и третьего триместра обычно допустимо продолжение применения ранее назначенного стероидного препарата, однако окончательное решение принимает лечащий врач. Перед изменением курса лечения обязательно нужно проконсультироваться со специалистом. Некоторые лекарства могут повышать артериальное давление и уровень сахара в крови, поэтому важно уделять особое внимание своему состоянию.

Рекомендации по ведению беременности и грудному вскармливанию

Применение стероидных препаратов увеличивает риск развития остеопороза, что требует особого внимания для защиты как здоровья матери, так и плода. Суточные дозировки кальция и витамина D, рекомендованные беременным, следует согласовать с врачом.

Кроме того, женщины с артритом могут быть подвержены гингивиту, поэтому стоматологические осмотры актуально проводить раз в месяц или раз в два месяца. Следует соблюдать общие рекомендации для беременных с диабетом: придерживаться сбалансированной диеты, избегать избыточного набора веса, не курить и избегать алкоголя, а также регулярно заниматься физическими активностями по рекомендации врача. Опыт в послеродовом периоде может варьироваться: кто-то ощущает отсутствие симптомов, в то время как у других они могут возобновиться. Некоторые препараты проникают в грудное молоко, поэтому может потребоваться замена лекарств во время лактации.

Видео — Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, волчанка, болезнь Бехтерева и прочие) и беременность

Беременность у пациенток с ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит является одним из наиболее распространенных ревматологических заболеваний, и нередко этот недуг диагностируется у женщин репродуктивного возраста.

Цель данного исследования заключалась в оценке риска осложнений во время беременности у пациенток с ревматоидным артритом.

Исследование проводилось в США на основе данных национальной базы за период с 2004 по 2019 годы. Были проанализированы все случаи госпитализации, связанные с беременностью.

В рамках исследования было рассмотрено 12,789,722 госпитализаций, из которых 0.1% произошли у женщин с ревматоидным артритом (n=11,979).

Многофакторный анализ показал, что наличие ревматоидного артрита является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений во время беременности, включая преэклампсию (отредактированное отношение шансов 1.37; 95% доверительный интервал 1.27-1.47), перипартальную кардиомиопатию (отредактированное отношение шансов 2.1; 95% доверительный интервал 1.11-3.99) и нарушения сердечного ритма (отредактированное отношение шансов 2; 95% доверительный интервал 1.68-2.38).

В результате можно заключить, что наличие ревматоидного артрита у беременных связано с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений.

Источник: Salman Zahid и др. European Heart Journal. 2024. doi: 10.1093/eurheartj/ehae108