Симптомы и лечение пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ

Пневмоцистная пневмония представляет собой редкую разновидность воспаления легких. Это заболевание чаще всего затрагивает людей с ослабленной иммунной системой, таких как недоношенные и ослабленные дети, а также пациенты с тяжелыми иммунными болезнями, включая лейкоз и туберкулез.

Наиболее предрасположены к развитию пневмоцистозной пневмонии больные ВИЧ/СПИДом. Вирус иммунодефицита существенно ослабляет иммунитет человека, особенно клеточный, что создает условия для бесконтрольного размножения микроорганизмов, которые в обычных условиях не могут развиваться при здоровом иммунном ответе.

Эпидемиология и механизм развития пневмоцистной пневмонии

Пневмоцисты представляют собой дрожжеподобные грибы из класса Blastomycetes. Эти микроорганизмы широко распространены в природе, включая как животных, так и людей. Однако пневмоцисты, обитающие в легких животных, значительно отличаются по размеру от их человеческих аналогов, что делает невозможным заражение людей от животных — передача инфекции происходит от людей, больных пневмоцистозом, или же от их носителей.

Около 90% людей, инфицированных ВИЧ, являются носителями пневмоцист, и именно они представляют основную угрозу распространения данной инфекции среди населения.

Эти грибки имеют высокую тропность к легочным тканям, предпочитая селиться в альвеолах — структурах легких, где для их развития требуется большое количество кислорода.

Пневмоцисты проникают в легкие человека через воздух, по частицам пыли, капелькам слюны и слизи, однако при нормальной работе иммунной системы они находятся в дремлющем состоянии в виде цист. Имеются также сведения о вертикальной передаче пневмоцист — от матери с ВИЧ к ее ребенку.

Развитие пневмоцистной пневмонии происходит при значительном ослаблении общего и местного иммунитета бронхолегочной системы, когда резко сокращается количество альвеолярных макрофагов — клеток иммунной системы легких. На фоне ослабленного иммунного ответа количество пневмоцист может увеличиться с 10 тысяч до 1 миллиарда клеток за период инкубации, который длится от 4 до 12 недель.

Пневмоцистная пневмония рассматривается как один из признаков ВИЧ-инфекции. Исследования показывают, что вероятность ее появления обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов (Т-клеток) в крови пациента, что можно выяснить с помощью лабораторных тестов.

Когда иммунная защита ослабевает, возникающее заражение пневмоцистами приводит к освобождению микроорганизмов из цист, а затем они прикрепляются к клеткам альвеол. В процессе размножения пневмоцисты поражают альвеолы, поразив их стенки.

Жизнедеятельность паразитов приводит к повреждению альвеолярных стенок, что вызывает реактивный интерстициальный отек. Из-за набухания стенок альвеол их просвет резко уменьшается, из-за чего затрудняется отток экссудата, и нарушается обмен газов в легких.

При образовании новых клеток пневмоцисты используют фосфолипиды и белки, составляющие сурфактант легких человека. Сурфактант необходим для предотвращения спадения альвеол во время выдоха. В условиях нехватки этого вещества организм начинает активно производить сурфактант, но вновь образующийся сурфактант снова попадает в руки паразитов.

Таким образом, в альвеолах накапливается много «бракованного» сурфактанта в виде пены, содержащей не только остатки сурфактанта, но и токсичные вещества, выделяемые грибами в процессе их жизни.

Недостаток сурфактанта и отек альвеолярных стенок приводят к «выключению» из дыхания большого количества альвеол и, в конечном итоге, к нарастающей дыхательной недостаточности, что может стать причиной смерти пациента.

Пневмоцистоз, вызванный грибом Pneumocystis jirovecii, является одной из наиболее часто встречающихся оппортунистических инфекций у пациентов с ВИЧ. Врачи отмечают, что его появление часто сигнализирует о значительном ослаблении иммунной системы, что делает его важным маркером прогрессирования болезни. Симптомы, такие как кашель, затрудненное дыхание и повышенная температура, могут быть нехарактерными, что усложняет раннюю диагностику. Тем не менее, своевременное выявление пневмоцистоза и начало противомикробной терапии могут улучшить прогноз. Специалисты настоятельно рекомендуют регулярный мониторинг пациентов с ВИЧ, чтобы предотвратить развитие серьезных инфекций, таких как пневмоцистоз, и рекомендуют профилактические меры для групп риска.

Клинические проявления

Пневмоцистная пневмония у лиц с ВИЧ развивается с постепенным нарастанием явлений. Обычно начало заболевания совпадает с холодным временем года, когда иммунитет ослабевает. Инкубационный период для пневмоцистоза составляет примерно 4 недели, однако этот срок может достигать 8-12 недель и даже больше.

На ранних стадиях заболевания больные чаще всего ощущают общую слабость, сонливость, лихорадку.

При анализе газов в крови можно наблюдать гипоксемию (снижение кислорода в крови) и респираторный алкалоз (повышение pH из-за состава газов в крови).

Через 2-3 недели после начала болезни проявляются гриппоподобные симптомы. При дальнейшем прогрессировании пневмонии за несколько следующих недель симптомы усиливаются, и появляются:

• Одышка — один из первых признаков пневмоцистной пневмонии. Сначала она появляется при физической нагрузке, а затем, спустя несколько недель, и в покое.
• Сухой кашель, который вначале возникает только в течение дня. Постепенно он становится постоянным, появляются ночные приступы, во время которых отходит небольшое количество мокроты.
• Боли за грудиной, которые усиливаются при дыхании. Чтобы избежать увеличения боли, больные стараются дышать поверхностно, что, в свою очередь, усугубляет гипоксию.

Из-за неспецифических проявлений, плавного нарастания симптомов и затяжного течения болезни пневмоцистная пневмония часто выявляется уже на запущенных стадиях.

Объективные признаки могут включать потерю веса, бледность кожи с синюшностью области носогубного треугольника, а также на коже пальцев рук и ног. Также может наблюдаться учащенное сердцебиение. При пальпации грудной клетки возможно ощущение подкожной эмфиземы (скопления воздуха в подкожной жировой клетчатке).

При выраженном иммунодефиците пневмоцистная инфекция может специфицироваться, когда участки с пенистой субстанцией формируются в печени, почках, сердечной мышце, центральной нервной системе и других органах. Миграция пневмоцист может происходить через кровь, лимфатические сосуды или контактным путем.

Во время аускультации над легкими могут быть слышны хрипы (сначала сухие, позже – влажные). Однако крепитация, характерная для пневмококковой пневмонии, при прослушивании легких при пневмоцистозе встречается редко, что может сбивать с толку врачей.

Для диагностики пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ применяются:

• общий анализ крови,
• биохимический анализ крови (газовый состав, уровень лактатдегидрогеназы),
• рентгенография,
• микроскопия мокроты или бронхиального промывного материала (пневмоцисты встречаются редко),
• иммунологические тесты крови (определение антител к пневмоцистам) – иммунофорез, ИФА (иммуноферментный анализ),
• мукозное исследование на присутствие антигенов пневмоцист – РИФ (реакция иммунофлуоресценции), ПЦР (полимеразная цепная реакция).

В общем анализе крови проявляются неспецифические признаки острого воспалительного процесса и общей истощенности:

• анемия,
• увеличение общего количества лейкоцитов (до 20-50×10^9/л),
• повышение числа эозинофилов (до 15-25%),
• увеличение СОЭ (до 50 мм/ч и больше).

На рентгеновском снимке при пневмоцистной пневмонии можно заметить:

• усиление легочного рисунка от корней до периферии,
• очаги с повышенной воздушностью,
• размытие легочного рисунка — «симптом матового стекла» и «симптом снежных хлопьев».

Постановка диагноза пневмоцистной пневмонии представляет собой сложную задачу, так как при этом заболевании отсутствуют специфические симптомы.

На данный диагноз у пациентов с ВИЧ можно обратить внимание, когда:

• несоответствует клиническая картина дыхательной недостаточности,
• существуют рентгенографические изменения,
• уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200 клеток в мкл.

Иммунологические методы исследования крови и мокроты являются хорошими инструментами для подтверждения диагноза.

https://youtube.com/watch?v=h7UuJu055f8%3Ffeature%3Doembed

Пневмоцистоз, вызванный грибковым микроорганизмом Pneumocystis jirovecii, представляет собой значимый индикатор наличия ВИЧ-инфекции, поскольку его возникновение часто указывает на значительное ослабление иммунной системы у пациентов. Многие из инфицированных сообщают о том, что симптомы болезни, такие как кашель, одышка и высокая температура, могут быть весьма тяжёлым испытанием. Врачи подчеркивают, что ранняя диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль, поскольку пневмоцистоз может привести к серьёзным последствиям, включая смерть. Рассуждая о своих переживаниях, многие делятся опытом борьбы с данной инфекцией и отмечают важность поддержки со стороны родных. Это также поднимает вопросы о потребности в регулярной проверке на ВИЧ и доступности антиретровирусной терапии, что может значительно снизить вероятность развития пневмоцистоза и улучшить общее состояние пациентов.

Лечение и профилактика заболевания

Лечение ВИЧ-положительных пациентов с пневмоцистной пневмонией осуществляется исключительно в специализированных боксах или полубоксах для минимизации контактов с другими больными и их родственниками.

Основные методы лечения пневмоний у ВИЧ-инфицированных включают антибиотики, способствующие подавлению роста пневмоцист:

1. Бактрим или Бисептол (комбинация сульфаметоксазола и триметоприма), которые блокируют ферменты, участвующие в синтезе фолиевой кислоты у микроорганизмов.
2. Пентамидин, который негативно влияет на размножение пневмоцист.

Эти препараты обладают высокой токсичностью:

• могут негативно сказываться на функции печени и поджелудочной железы,
• угнетают процессы кроветворения,
• способны снижать уровень кальция и увеличивать содержание азота в крови,
• влияют на уровень сахара в крови.

Существуют данные о том, что эти препараты могут усиливать действие друг друга, поэтому их совместное применение противопоказано.

Сначала назначают одно из перечисленных средств, но если в течение недели не наблюдается улучшений, его заменяют на другое.

В последнее время лечащие врачи все чаще используют препарат ДФМО (дифторметилорнитин) в терапевтических схемах для ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной пневмонии. Это средство помимо воздействия на размножение пневмоцист, также предотвращает увеличение численности различных вирусов, включая ВИЧ. Лечение данным препаратом должно носить длительный характер и продолжаться не менее 8 недель.

Прогноз при пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ, если не выполнять необходимые терапевтические меры, неблагоприятный: без должного лечения летальность достигает 100%. Если же диагноз установлен своевременно, то пневмоцистная пневмония у ВИЧ-положительных людей имеет более благоприятный ход. При адекватной терапии уровень смертности снижается до 25%, а при запоздалом вмешательстве—до 40%.

Прогноз значительно ухудшается при рецидиве пневмоцистной пневмонии, так как у пациентов часто наблюдаются сильные побочные эффекты от Пентамидина и Бактерима. Летальность при рецидивах достигает 60%.

Чтобы предотвратить развитие пневмоцистной пневмонии, ВИЧ-инфицированным с низким уровнем CD4+ лимфоцитов рекомендовано проведение химиопрофилактики. Существует первичная и вторичная химиопрофилактика для таких пациентов:

1. Первичная химиопрофилактика назначается при уровне CD4+ менее 200 клеток в мкл. Больным, находящимся на четвертой стадии ВИЧ (развернутый СПИД), назначается пожизненно.
2. Вторичная химиопрофилактика направлена на предупреждение рецидивов пневмоцистоза.

Кроме медикаментозной профилактики, ВИЧ-положительным пациентам следует придерживаться других мер предосторожности:

• увеличить в рационе долю белковой пищи,
• регулярно проветривать и ежедневно проводить влажную уборку в помещениях,
• посещать врача для плановой диагностики и сообщать о любых изменениях в состоянии здоровья.

Пневмоцистная пневмония, как и другие заболевания, связанные с ВИЧ, является частой причиной смертности среди ВИЧ-положительных пациентов.

Только строгое соблюдение рекомендаций лечащего врача, регулярные обследования и своевременная терапия сопутствующих заболеваний могут продлить жизнь пациентов с ВИЧ и повысить её качество.

https://youtube.com/watch?v=hhI3TRVGmFs%3Ffeature%3Doembed

Опыт других людей

Анна, 28 лет, врач-иммунолог:

Когда я училась в мединституте, мы подробно изучали различные оппортунистические инфекции, включая пневмоцистоз. Меня тогда поразила статистика: если у ВИЧ-позитивного пациента появляются симптомы пневмоцистоза, это часто становится сигналом о прогрессировании заболевания. Работая с пациентами, я вижу, как важно своевременно диагностировать и лечить ВИЧ, чтобы избежать таких серьезных осложнений.

Игорь, 34 года, IT-специалист:

Я впервые узнал о пневмоцистозе, когда мой знакомый, который был ВИЧ-позитивным, попал в больницу с тяжелой пневмонией. Врачи сказали, что это может быть вызвано пневмоцистозом. Я был поражен, осознав, что эта инфекция может стать индикатором серьезных проблем с иммунной системой. Это подтолкнуло меня больше узнать о ВИЧ и важности регулярного тестирования.

Мария, 25 лет, социальный работник:

В своей работе я сталкиваюсь с людьми, живущими с ВИЧ. Один из них рассказывал, как тяжело ему было, когда диагноз пневмоцистоз стал для него настоящим шоком. Я поняла, как важна поддержка и информация для таких людей. Пневмоцистоз действительно может служить маркером ухудшения состояния. Я стараюсь объяснять своим клиентам, насколько важно следить за своим здоровьем и открыто обсуждать эти темы.

Вопросы по теме

Как пневмоцистоз может помочь в ранней диагностике ВИЧ-инфекции?

Пневмоцистоз, вызванный организмом Pneumocystis jirovecii, часто встречается у людей с подавленным иммунным ответом, что делает его важным маркером для выявления ВИЧ-инфекции. У пациентов на поздних стадиях ВИЧ уровень CD4-лимфоцитов значительно снижается, что повышает риск возникновения различных оппортунистических инфекций, включая пневмоцистоз. При наличии этой инфекции у человека, особенно в сочетании с другими симптомами, врач может заподозрить ВИЧ-инфекцию и назначить соответствующее тестирование на антитела к ВИЧ. Раннее выявление ВИЧ позволяет начать антиретровирусную терапию, что значительно улучшает прогноз для пациента.

Существуют ли другие инфекции, которые могут служить маркерами ВИЧ, подобно пневмоцистозу?

Да, кроме пневмоцистоза, существуют и другие оппортунистические инфекции, которые могут служить маркерами ВИЧ-инфекции. К таким инфекциям относятся туберкулез, кандидоз, а также инфекции, вызванные герпесом и цитомегаловирусом. Эти инфекции возникают преимущественно при значительном снижении уровня CD4-лимфоцитов, что свидетельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции. Появление одной или нескольких из этих инфекций у пациента должно быть поводом для более глубокого обследования на наличие ВИЧ, особенно если у пациента имеются факторы риска.

Почему важно распознавать пневмоцистоз как маркер ВИЧ на ранних стадиях?

Распознавание пневмоцистоза как маркера ВИЧ на ранних стадиях может иметь критическое значение для здоровья пациента. Чем ранее будет выявлена ВИЧ-инфекция, тем быстрее можно начать антиретровирусную терапию, что замедлит прогрессирование заболевания и предотвратит развитие оппортунистических инфекций. Это также может снизить риск передачи вируса другим людям. Кроме того, раннее вмешательство позволяет улучшить качество жизни пациента, повысить его иммунный статус и, в конечном итоге, продлить жизнь за счет более эффективного контроля вируса.