Все о внебольничной пневмонии: лечение, терапия и клинические рекомендации

Внегоспитальные пневмонии представляют собой обширную категорию острых инфекционных заболеваний легких, при которых поражаются альвеолы. Под термином «внегоспитальная» (который также может быть заменен на внебольничная, амбулаторная, домашняя) подразумевается, что инфекция произошла вне пределов лечебных организаций.

Для врача-специалиста место возникновения инфекции имеет значительное значение, так как возбудители внегоспитальных пневмоний отличаются от тех, что вызывают пневмонии в стационаре.

• Основные клинические симптомы внегоспитальной пневмонии
• Кашель при пневмонии
• Боль в груди
• Одышка, повышение температуры и озноб при пневмонии
• Рентгенологические характеристики и лабораторные методы диагностики воспаления легких

Возбудители и причины развития недуга

Разные формы пневмонии имеют свои характерные патогены (этиологию), что, в свою очередь, отражается на клинической картине и уровне инфекционности. Наиболее часто внебольничные пневмонии вызываются следующими инфекционными агентами:

• пневмококк,
• гемофильная палочка,
• микоплазма,
• хламидия,
• легионелла,
• моракселла,
• клебсиелла (палочка Фриндлера),
• кишечная палочка,
• золотистый стафилококк,
• гемолитический стрептококк,
• вирусы (грипп, аденовирусы, корь),
• грибковые инфекции.

Среди этих патогенов наиболее заразными являются первые три группы, которые составляют около 90% всех случаев внегоспитальной пневмонии.

Приблизительно одна четверть взрослого населения мира является носителями пневмококка, и уровень носительства чаще всего повышается в течение зимнего сезона. Главными носителями этой инфекции выступают дети из организованных групп (детских садов, школ), а также работники крупных предприятий и медики, работающие в условиях закрытых коллективов.

Внегоспитальная пневмония, вызванная пневмококком, протекает по классическому сценарию. Этот патоген наиболее часто вызывает нижнедолевую или очаговую пневмонию.

Гемофильная палочка выступает причиной пневмонии у детей в каждом 4-5 случае, а у взрослых — в каждом 8-10 случае острого внегоспитального воспаления легких. Около 5% взрослых и до 50% детей из закрытых учреждений (например, детских домов или интернатов) являются носителями гемофильной палочки, которая проявляет свою инфекционность в таких условиях.

Микоплазмы — это внутриклеточные микроорганизмы, способные активно размножаться в клетках дыхательных путей. Они чаще всего вызывают внегоспитальную пневмонию у детей и молодых людей до 35 лет.

Все остальные возбудители пневмонии значительно реже становятся причиной внегоспитальной пневмонии.

Врачи подчеркивают, что внегоспитальная пневмония представляет собой серьезную медицинскую проблему, особенно для пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Основные симптомы данной болезни включают кашель, одышку и повышение температуры. Раннее выявление и своевременное вмешательство являются ключевыми для успешного лечения. Использование антибиотиков необходимо с учетом микробиологического профиля и возможной резистентности. Кроме того, поддержание гидратации и применение бронхорасширяющих средств может значительно улучшить самочувствие пациентов. Вакцинация против пневмококка и гриппа также играет важную роль в профилактике этого заболевания. Комплексный подход к лечению и профилактике внегоспитальной пневмонии позволяет снизить риск осложнений и повысить качество жизни больных.

Разновидности и группы риска внегоспитальных пневмоний

Для врачей практического звена важно учитывать клинические классификации пневмоний, которые основываются на различных подходах. Например, Международная классификация болезней (МКБ-10) базируется на этиологии заболевания. Такое разделение важно, так как оно влияет на выбор этиотропного лечения в зависимости от возбудителя пневмонии.

Эпидемиологическая классификация выделяет следующие формы пневмонии:

1. Внегоспитальные.
2. Нозокомиальные (госпитальные).
3. На фоне иммунодефицита.
4. Атипичные формы.

Классификация по локализации и распространенности включает:

1. Односторонние (правосторонние или левосторонние): долевые (верхнедолевая, среднедолевая, нижнедолевая), сегментарные (моно- или полисегментарные), очаговые (бронхопневмонии), субдольковые, центральные (прикорневые).
2. Тотальные (двусторонние).

Степень тяжести пневмонии классифицируется на:

1. Легкую.
2. Средней степени тяжести.
3. Тяжелую.

Классификация по степени тяжести проводится на основе выраженности дыхательной недостаточности, уровня интоксикации и декомпенсации сопутствующих заболеваний. Определение тяжести заболевания является важным для выбора тактики лечения и объема антибактериальной, детоксикационной и симптоматической терапии.

Внегоспитальная пневмония чаще всего возникает у пациентов, подвергающимся факторам риска, среди которых:

• злоупотребление алкоголем,
• долгосрочное курение,
• сердечно-сосудистая недостаточность, вызывающая застой крови в малом круге кровообращения,
• хронические обструктивные болезни легких,
• аномалии развития дыхательной системы,
• вредные условия труда,
• проживание в неблагоприятных экологических условиях,
• иммунные нарушения,
• сахарный диабет,
• состояние истощения,
• послеоперационный период,
• долгий постельный режим (лежачие пациенты),
• посещение организованных групп (детских садов, школ, интернатов),
• пожилой возраст.

Основные клинические признаки внегоспитальной пневмонии

Клиническое течение воспаления легких имеет три последовательные стадии:

1. Начальная стадия (стадия прилива).
2. Стадия уплотнения (опеченения).
3. Стадия разрешения.

Наиболее ярко выражены симптомы в первые две стадии, тогда как в третьей они становятся менее выраженными.

Диагноз внегоспитальной пневмонии устанавливается на основе сбора анамнеза, физического осмотра и данных инструментальных и лабораторных исследований. Внегоспитальная пневмония проявляется такими симптомами:

1. Легочные симптомы: кашель, боли в груди, затрудненное дыхание и одышка, проявления дыхательной недостаточности.
2. Внелегочные признаки: повышенная температура, ознобы, интоксикационный синдром (повышенная потливость, головные боли, отсутствие аппетита, мышечные боли).
3. Объективные симптомы (определяются врачом с помощью пальпации, перкуссии и аускультации): укорочение перкуторного звука, изменения в звучании легких при аускультации.
4. Рентгенологические признаки.

Диагностика пневмонии, помимо физикального обследования, включает:

• анализы крови: общий, биохимический, серологический, бактериологический,
• анализ мочи,
• микроскопию и бактериологический посев мокроты или бронхиальных промывных вод,
• рентгенографию,
• бронхоскопию,
• компьютерную томографию (в случае тяжелого течения заболевания).

Правосторонняя нижнедолевая пневмония является наиболее распространенной, что обусловлено анатомическим расположением бронха нижней доли правого легкого. Для данного типа пневмонии характерно классическое течение.

Тяжелое течение обычно наблюдается при верхнедолевой пневмонии, где к легочным симптомам добавляются неврологические проявления из-за раздражения нервных пучков в средостении и шейной области. Наиболее опасное течение свойственно полисегментарной и двусторонней пневмониям.

Внегоспитальная пневмония вызывает активные обсуждения среди медицинского сообщества и пациентов. Часто болезнь развивается на фоне простуды или гриппа, что делает ее особенно подлой. Симптомы, такие как кашель, одышка и высокая температура, могут проявляться постепенно, затрудняя диагностику. Ключевую роль в успешном лечении играют раннее выявление и адекватная терапия.

Многие люди делятся своим опытом применения антибиотиков, которые являются основным подходом в терапии ВГП. Однако некоторые пациенты сталкиваются с проблемами, такими как побочные эффекты и устойчивость бактерий к препаратам. Врачи подчеркивают, что необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывающий возраст, сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья.

Также профилактические меры, включая вакцинацию и соблюдение гигиенических норм, являются важным аспектом в обсуждении этой темы. Многие считают, что осведомленность о заболевании и его признаках может значительно снизить риск возникновения осложнений и улучшить результаты лечения.

Кашель при пневмонии

Легочные симптомы пневмонии напрямую зависят от количества воспалительного экссудата, находящегося в альвеолах. Этот экссудат при препятствий в дыхательной функции легких. Кроме того, гной, скапливающийся в мелких бронхах, вызывает раздражение нервных окончаний, которые расположены в слизистой оболочке, что заставляет организм реагировать, инициируя рефлекторный механизма кашля.

Кашель – это одним из самых заметных и постоянных проявлений легочного воспаления. В начале болезни кашель обычно сухой, но могут прослушиваться незначительные покашливания.

С развитием заболевания мокрота начинает выделяться с кашлем, обогащенная большим количеством гнойных и слизистых компонентов. Особое внимание стоит обратить на так называемую «ржавую» мокроту, которая зачастую указывает на тяжелую геморрагическую пневмонию, туберкулез или распад легочного рака.

Боли в грудной клетке

Легочная ткань (включая альвеолы и интерстиций) не имеет болевых окончаний, а боли в грудной клетке нередко возникают при воспалении плевры, особенно если воспалительный процесс локализуется близко к грудной стенке, или может быть связано с нижними межреберными нервами.

Ярко выраженные болевые ощущения в грудной клетке, как правило, характерны для долевых пневмоний, причем воспаления нижних долей встречаются чаще, чем верхних. В случаях очаговой пневмонии боли могут быть менее заметными, и иногда вовсе отсутствовать.

Обычно боль возникает резко, имеет значительную интенсивность, усиливается при дыхании и кашле. Пациенты стараются «щадить» пораженную часть грудной клетки, что можно заметить на внешнем осмотре: одна половина грудной клетки может отставать в движениях от другой. Часто они придерживают рукой больную область, чтобы снизить ее подвижность.

Одышка, лихорадка и ознобы при пневмонии

Степень одышки зависит от масштаба патологического процесса в легких и выраженности синдрома интоксикации. Гной, накапливающийся в альвеолах, «выключает» часть легкого из дыхательной функции и нарушает газообмен, что заставляет организм увеличивать частоту дыхательных движений в попытке компенсировать нехватку кислорода.

При пневмонии нижних или верхних долей дыхание может учащаться до 30-40 вдохов в минуту, а при двустороннем процессе – до 60. Больным трудно глубоко вдохнуть, их дыхание становится поверхностным, а при вдохе и выдохе наблюдается раздувание крыльев носа. Нехватка кислорода и недостаточное выделение углекислого газа из легких ведет к развитию интоксикационного синдрома.

Повышение температуры тела — это естественная реакция иммунной системы на попадание инфекционных микроорганизмов в легкие.

Наибольшее повышение температуры (до 39°C и выше) отмечается при пневмонии нижней доли, а при верхнедолевой – в меньшей степени. Наличие у пациента сопутствующих хронических заболеваний может продлить период лихорадки.

Рентгенологические признаки и лабораторная диагностика воспаления легких

Основной метод диагностики для постановки диагноза – это рентгенография грудной клетки. На начальных стадиях воспаления на рентгенограммме можно заметить усиление легочного рисунка и очаги с пониженной прозрачностью.

На стадии уплотнения на рентгенограмме выделяются области заметного затемнения, которые окружены воспаленной зоной. На стадии разрешения размеры этих затемнений становятся меньше, и рисунок легочной ткани частично восстанавливается.

Лабораторная диагностика пневмонии включает исследование образцов крови и мокроты. В общем анализе крови может наблюдаться увеличение числа зрелых лейкоцитов и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В биохимическом анализе крови может регистрироваться С-реактивный белок, а также увеличиваются уровни иммуноглобулинов, фибрина, серомукоида и ЛДГ (лактатдегидрогеназа).

Исследование мокроты включает микроскопию образцов и бактериологический посев, что позволяет выявить возбудителя и его чувствительность к антибактериальным средствам.

При микроскопии возможно обнаружение грибков, что требует последующего микологического анализа материала из бронхов.

Лечение внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония лечится исключительно комплексно, и включает:

• этиотропную терапию,
• патогенетическую терапию,
• симптоматическую терапию,
• дезинтоксикацию,
• лечение сопутствующих заболеваний,
• немедикаментозные методы (физиотерапия, массаж).

Лечение пневмонии у взрослых может проводиться как в стационаре, так и на дому, в зависимости от тяжести заболевания и наличия сопутствующих недугов.

Лечение пневмонии у детей осуществляется исключительно в стационаре. Препараты для детей назначаются только при строгих показаниях и под контролем врача.

К терапии воспаления легких предъявляются строгие требования к стандартам лечения, которые содержат диагностические критерии, подходы к ведению пациентов разных возрастных групп и степеней тяжести, срок лечения и другие рекомендации, способствующие выздоровлению и повышению показателей выживаемости.

Этиотропная терапия при остром воспалении легких

Острая внебольничная пневмония, как правило, вызвана бактериями, поэтому первым этапом в лечении являются антибиотики. Определение причин возникновения болезни базируется на результатах бактериального посева мокроты. Однако учитывая, что результаты исследования могут занять пять дней, антибиотики назначаются незамедлительно, не дожидаясь подтверждения этиологии.

Основное направление этиотропного лечения пневмонии – это использование антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций, которые подавляют рост большинства патогенных микроорганизмов. Обычно внебольничная пневмония лечится с использованием антибиотиков группы пенициллинов (например, Амоксиклав), цефалоспоринов (Цефотаксим, Цефтриаксон), фторхинолонов (Левофлоксацин) и макролидов (Эритромицин, Кларитромицин).

В тяжелых случаях могут применяться комбинированные схемы антибиотикотерапии. Если в течение трех дней после начала лечения антибиотики не оказывают эффекта, это указывает на их неэффективность для определенного возбудителя, и необходимо менять терапию.

При лечении пневмонии у детей применяются менее агрессивные антибиотики, разрешенные в детском возрасте, как правило, пенициллины или цефалоспорины. В сложных случаях могут писать фторхинолоны или макролиды.

Патогенетическая терапия внебольничной пневмонии должна включать:

• восстановление проходимости и улучшение дренирования бронхов,
• укрепление местного и общего иммунитета,
• антиоксидантную терапию.

Для облегчения прохода мокроты необходимо обеспечить легкое её отделение. Это крайне важно при полисегментарной или двусторонней пневмонии, ввиду быстрого нарастания интоксикации. В ходе лечения назначаются муколитические средства, препараты, способствующие отхаркиванию, а также бронхолитики (Калия йодид, Ацетилцистеин, Бромгексин) и бронходилататоры (Эуфиллин, Сальбутамол).

Для повышения защитной функции иммунной системы назначаются иммуномодуляторы. Некоторые антибиотики (Цефодизим, макролиды, фторхинолоны) также имеют иммуностимулирующие свойства. В дополнение к ним в комплексное лечение пневмонии входят Тималин, Продигиозан, Декарис.

Симптоматическая терапия направлена на облегчение сильного кашлевого рефлекса (Либексин, Тусупрекс) и уменьшение болевых ощущений и воспалительного процесса (Вольтарен, Ацетилсалициловая кислота, Парацетамол). В качестве жаропонижающего средства для детей наилучшим вариантом является Парацетамол.

На третьей стадии заболевания пациентам назначается восстановительная терапия, которая включает прием витаминно-минеральных комплексов и курсы физиотерапии и массажа.

Рекомендации врачей при выписке касаются изменений в образе жизни, режима питания и уровня физической активности (гимнастика, лечебная физкультура). Для предотвращения возможных осложнений и улучшения прогноза после выздоровления пациенты должны следовать всем рекомендациям и находиться под наблюдением лечащего врача в своем районе.

Своевременное обращение к врачу существенно влияет на правильность диагностики и эффективность назначаемого лечения. Любые симптомы требуют консультации специалиста, так как могут быть первыми признаками пневмонии, что представляет опасность для здоровья и жизни пациента. Самолечение нежелательно.

Опыт других людей

Алексей, 35 лет, мужчина: Я всегда считал, что простуда – это что-то обыденное, но когда у меня развилась внегоспитальная пневмония, я понял, что это серьезно. Сначала я не обращал внимания на кашель и небольшую температуру. Когда стало совсем плохо, я обратился к врачу. После анализа мне поставили диагноз. Врачи назначили антибиотики и рекомендовали постельный режим. Я начал пить много жидкости и использовал ингалятор. Через несколько дней стало значительно лучше, но процесс восстановления занял еще несколько недель. Теперь я всегда внимательнее отношусь к своему здоровью и не игнорирую симптомы.

Мария, 28 лет, женщина: После того, как я переболела гриппом, я думала, что все пройдет. Но через короткое время у меня появился сильный кашель и одышка. Я обратилась в клинику, и мне диагностировали внегоспитальную пневмонию. Лечение началось с антибиотиков, и я следовала всем рекомендациям врача. Мне также поставили капельницы для поддержания иммунной системы. Я старалась питаться правильно и делать дыхательную гимнастику. К счастью, мне удалось быстро восстановиться, и теперь я чаще занимаюсь спортом, чтобы укрепить легкие.

Дмитрий, 42 года, мужчина: Когда я перенес обычную простуду, я и не подозревал, что через несколько дней столкнусь с внегоспитальной пневмонией. Симптомы проявились резко: высокая температура, сильный кашель и усталость. Я был очень напуган, но, к счастью, моя жена настояла на скорой помощи. Насколько я знаю, такое заболевание возникает чаще у людей с ослабленным иммунитетом. В больнице мне назначили курс антибиотиков и антигистаминов. Я чувствовал большую помощь со стороны медперсонала, и это вдохновляло на выздоровление. После выписки я стал больше следить за своим здоровьем и регулярнее проходить обследования.

Вопросы по теме

Каковы основные факторы риска, способствующие развитию внегоспитальной пневмонии?

Внегоспитальная пневмония (ВГП) чаще всего развивается у пациентов с ослабленным иммунитетом, курильщиков, а также у лиц с хроническими заболеваниями легких, сердца и диабетом. Другими факторами риска можно считать возраст старше 65 лет, плохое санитарное состояние, низкий уровень физической активности и недавние эпизоды респираторных инфекций. Также на развитие пневмонии могут влиять факторы окружающей среды, такие как загрязнение воздуха и сезонные изменения, например, холодные зимние месяцы, когда инциденты верхних дыхательных путей становятся более распространенными.

Можно ли предотвратить внегоспитальную пневмонию с помощью вакцинации?

Да, вакцинация является одним из эффективных методов профилактики внегоспитальной пневмонии. Вакцины против пневмококков и гриппа способны значительно снизить риск развития этих инфекций, особенно у групп высокого риска, таких как пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями. Рекомендуется проводить вакцинацию не только во время эпидемий, но и в рамках регулярных медицинских осмотров, что поможет создать активный иммунный статус и предупредить развитие заболевания.

Каковы подходы к терапии внегоспитальной пневмонии в амбулаторных условиях, и как они отличаются от стационарного лечения?

Терапия внегоспитальной пневмонии в амбулаторных условиях обычно начинается с назначения антибиотиков, которые могут варьироваться в зависимости от тяжести заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. Например, для пациентов с легкой формой ВГП часто назначаются комбинации амоксициллина или макролидов. В отличие от стационарного лечения, где могут применяться более мощные антибиотики и дополнительные меры по поддержке (например, кислородотерапия), амбулаторная терапия ориентирована на регулярные визиты к врачу для оценки динамики и коррекции лечения при необходимости. Важно, чтобы пациенты с ВГП также придерживались принципов отдыха, поддержания водного баланса и, при улучшении состояния, осуществляли легкие физические нагрузки для восстановления дыхательной функции.